우)407-470 인천시 계양구 장기동 황어로 134번길 28 전화)02)780-5333 팩스)02)780-5336 담당 김 현아

◉ 수납기관명 : 사랑의쌀 나눔운동본부

“행복한날 함께나누기”후원 신청서

◉ 후원자 인적사항
성 명(단체명)
주민등록번호 (사업자번호)		이 메 일
주 소
전 화 번 호 (휴 대 폰)
※ 팩스 또는 핸드폰으로 사진을 찍어서 보내주세요. 팩스번호:02)780-5336 핸드폰: 010-8747-3077(안형원 실장)

◉ 후원금으로 후원 신청시 (후원금 신청시 저희 본부로 연락바라며 행복한날<종류> 및 한끼나눔<메뉴>를 꼭 택하시여 후원금액에 착오없도록 유의하여 주시기 바랍니다.)
출금거래은행
출금계좌번호
예 금 주 명		※ 후원자와 동일한 경우 기재하지 않으셔도 됩니다.
예 금 주 주민등록번호

◉ 행복한 날(종류) (행복한 날 함께나누기의 사례를 선택하여 주세요) □생일 □결혼기념일 □창립기념일 □환갑 □칠순 □고희 기타( )
◉ 한끼 나눔(메뉴) (한가지선택시 200,000원 / 전부선택시 1,000,000원 종류를 선택하여 주세요) □불고기 □생일떡 □소고기미역국 □과일 □잡채 □반찬 □밥
한끼나눔 후원계좌	신한은행 140-008-001049(사랑의쌀나눔운동본부)

신청일자 :         년         월        일

위와 같이 출금 이체 거래를 신청합니다.

예금주:                  (인) 또는 자필서명

[금융거래정보의 제공동의서]

은행(회)귀하

본 신청과 관련하여 본인은 다음 금융거래정보(거래은행명, 지점명, 계좌번호)를 출금이체를 신규신청하는 때로부터 해지신청할 때까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 [금융실명거래 및 비밀보장에 관한 긴급재정경제명령]의 규정에 따라 동의합니다.

년       월        일    예금주                (인) 또는 자필서명

※ 후원자와 예금주가 다를 경우 예금주께서 자필서명을 해주셔야 됩니다.